Pieloplastica

Per Pieloplastica si intende un intervento chirurgico che ha lo scopo di correggere un difetto nel meccanismo di trasporto dell’urina dal rene alla vescica. Il difetto è situato a livello della giunzione tra bacinetto renale e uretere.

Il bacinetto renale (chiamato anche pelvi renale: da qui deriva il termine “Pieloplastica” cioè rimodelamento della pelvi renale) è una specie di punto di raccolta dell’urina prima di incanalarsi giù per il sottile tubicino. Questo è detto uretere e porta l’urina in vescica.
A causa di una malformazione congenita o acquisita, la zona di passaggio tra il bacinetto e l’uretere non si sviluppa e rimane troppo stretta. Questo determina un ostacolo allo scarico dell’urina. L’ostacolo determina una dilatazione delle vie urinarie intrarenali, detta idronefrosi.

Indicazioni
La Pieloplastica viene eseguita quando, a causa dell’ostruzione, il rene subisce un lento ma progressivo danno oppure quando vi siano ripetute coliche renali. Hanno lo scopo di rimodellare la zona ostruita per allargarla.

Descrizione della Tecnica:
Tre sono le tecniche:
– chirurgia tradizionale;
– chirurgia laparoscopica;
– incisione endoscopica (endopielotomia).

Chirurgia tradizionale
Prevede un’incisione, in anestesia generale, al fianco per raggiungere il rene e poi rimodellare la giunzione pielo-ureterale. Alla fine dell’intervento, verrà posizionato un tubicino (stent) all’interno delle vie urinarie corrette per permettere una guarigione più sicura. Dopo 30 giorni lo stent verrà sfilato con una cistoscopia ambulatoriale.
La manovra è completamente indolore.

Chirurgia laparoscopica
La chirurgia laparoscopica ha il vantaggio della scarsa invasività e scarso dolore post-operatorio. Infatti si arriva alle vie urinarie dall’addome dove si praticano solamente alcune piccolissime incisioni cutanee. Attraverso queste incisioni vengono introdotti particolari strumenti. Questi consentono di effettuare le stesse procedure praticabili a cielo aperto sotto visione diretta su monitor. Infatti vi è una telecamera applicata ad un sistema ottico introdotto nell’addome sempre attraverso una piccolissima incisione cutanea.

Incisione endoscopica (endopielotomia)
Le incisioni endoscopiche, invece, ottengono lo stesso scopo con un’aggressione in anestesia generale della zona malformata, agendo dall’interno delle vie urinarie. Strumenti miniaturizzati vi arrivano o con accesso percutaneo (cioè dal fianco) con foro cutaneo di 1 cm; o risalendo dal basso lungo le vie urinarie, senza alcuna incisione cutanea. La sezione del giunto avviene o con lama tagliente o con corrente elettrica o con laser. Alla fine della procedura viene lasciato anche qui un tubicino interno all’uretere (stent) di protezione per più lungo tempo (6-8 settimane). Non sempre però è indicata la via endoscopica. Le possibilità di successo, per esempio, sono scarse se il rene è poco funzionante e le vie urinarie molto dilatate (circa 50%).

Intervento
Trattandosi di interventi chirurgici in anestesia il paziente dovrà eseguire gli accertamenti pre-operatori necessari per l’anestesia. Il giorno prima dell’intervento sarà eseguita la preparazione intestinale. La rasatura cutanea avverrà poco prima dell’intervento. E’ indicata la profilassi antibiotica e antitrombotica.

L’intervento chirurgico tradizionale dura circa 1-2 ore, come quelli endoscopici e percutanei. Più lungo è invece l’intervento per via laparoscopica (dalle 2 alle 4 ore).

Ricovero
L’intervento richiede un ricovero ordinario che può variare dai 2-3 (tecniche endoscopiche e laparoscopiche) ai 7-10 giorni (chirurgia a cielo aperto).

Risultati 
Con la tecnica chirurgica tradizionale a cielo aperto, i risultati sono molto buoni. La risoluzione dell’ostruzione si ottiene dall’85% al 92% dei casi nei controlli a 5-10 anni.
Risultati sovrapponibili sono conseguibili con la tecnica laparoscopica, mentre l’endopielotomia ha un tasso di successi lievemente inferiori fra il 75 e l’80%.

Vantaggi/Svantaggi
Vantaggi
Il successo della procedura comporta la risoluzione della sintomatologia clinica e migliora la funzionalità del rene trattato.
– L’intervento a cielo aperto è quello che, attualmente, è più vantaggioso per quanto riguarda il tasso di successi e la rapidità di esecuzione (almeno nei confronti della tecnica laparoscopica).
– La tecnica laparoscopica ha invece il vantaggio di evitare indebolimenti della parete addominale e di richiedere un ricovero e una convalescenza più brevi.
– La tecnica endoscopica è tanto più vantaggiosa quanto meno invasiva (via ureterale versus via percutanea), ma vanta un minor tasso di successi a distanza.

Svantaggi
– Tecnica chirurgica: l’incisione della massa muscolare può lasciare come esito una ipotonia della parete.
– Tecnica endoscopica: maggior numero di insuccessi e necessità di permanenza di uno stent endoureterale per almeno 6 settimane.
– Tecnica laparoscopica: tecnica lunga e non effettuabile in tutti i centri.

Complicanze
Nel caso dell’incisione lombotomica chirurgica tradizionale è frequente la sezione dei nervi che regolano il tono muscolare. Ne può derivare debolezza muscolare e perdita di sensibilità di ampie zone di parete addominale.
Le complicanze perioperatorie della tecnica chirurgica tradizionale e laparoscopica sono rare. Infezione nel 2-5% e fistola urinosa, cioè fuoriuscita di urina dal drenaggio cutaneo una volta rimosso lo stent ureterale o la nefrostomia (2-3%), che richiede un nuovo cateterismo ureterale. Conversione della via laparoscopica alla chirurgica del 2-3% dei casi.
Le complicanze della tecnica endoscopica sono lievemente più frequenti e imprevedibili. Possono essere: emorragie interne che possono richiedere anche un intervento chirurgico in emergenza (1-5%) e infezioni causate dagli stent ureterali che devono essere lasciati a lungo (3-8%).
Le complicanze a distanza consistono nella possibile formazione di cicatrice esuberante a livello della plastica o della incisione endoscopica con recidiva dell’ostruzione. Si assiste dunque agli stessi disturbi che hanno portato all’intervento.

Dimissione
Sono legate principalmente alla ferita chirurgica. Il taglio al fianco può richiedere anche 3-4 settimane prima di una guarigione definitiva. In questo periodo i muscoli sezionati possono causare dolore se sollecitati fino alla fatica.
Se l’intervento è stato eseguito per via endoscopica e percutanea o per via laparoscopica, la convalescenza sarà molto più corta, in genere solo di qualche giorno.
L’ecografia e la scintigrafia renale diuretica sono gli accertamenti che permettono di confermare la guarigione e di monitorare il buon funzionamento del rene operato.